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O Wyoming Department of Health (WDH) precisava aprimorar seu processamento de reclamações do Medicaid, que envolvia muitas etapas manuais. Eles pediram à CNSI, um fornecedor líder de soluções inovadoras de TI para a área de saúde, que os ajudasse a modernizar seus processos, principalmente em relação aos formulários CMS-1500 e UB-04.
Randy Boltz, diretor de programas da CNSI, trouxe a Kodak Alaris para ajudar a criar uma nova plataforma de captura de informações que acabou simplificando o sistema de pedidos de indenização do Medicaid do Wyoming. Veja como eles conseguiram resolver juntos um conjunto exclusivo de desafios.
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Sistema de gerenciamento de benefícios de Wyoming foi prejudicado por limitações técnicas
O WDH estava lidando com várias ineficiências de processo. Cada reivindicação em seu sistema de gerenciamento de benefícios levava cerca de cinco minutos para ser processada e exigia muita entrada manual de dados. Eles precisavam atualizar o sistema para eliminar as etapas manuais repetitivas e acelerar o processamento dos pedidos de indenização do Medicaid de ponta a ponta.
Apesar da transição bem-sucedida para registros em sua maioria eletrônicos, o sistema ainda precisava cumprir uma exigência estadual de acomodar os envios de papel no processo de pedidos de indenização do Medicaid. Eles precisavam de um sistema de captura de dados que pudesse digitalizar rapidamente os registros em papel, extrair automaticamente os dados com grande precisão e inserir as informações no sistema de reclamações.
Os registros em papel eram apenas parte do desafio; eles precisavam de uma solução que pudesse processar dados de várias fontes eletrônicas usando as mesmas regras e lógica programáticas dos registros em papel.
Estrangulamentos na pré-seleção e na preparação
Um dos principais desafios era o trabalho manual necessário para levar os dados dos pedidos de indenização em papel para a plataforma CNSI evoBrix X™. O sistema foi projetado especificamente para o gerenciamento de reclamações do Medicaid e é cada vez mais popular entre os escritórios estaduais do Medicaid. O sistema gerencia reivindicações e informações de provedores e membros, mas não é uma solução de digitalização de documentos com capacidade de Reconhecimento Óptico de Caracteres (OCR), reconhecimento de tipos de documentos ou recursos de extração de dados.
Para processar reivindicações e realizar outras tarefas relacionadas ao cliente, todos os formulários tinham que ser pré-classificados em lotes separados de diferentes tipos de documentos, incluindo documentos coloridos e não coloridos. Os números dos pedidos de indenização e outros detalhes tinham que ser inseridos manualmente no sistema.
Para automatizar o processo de reivindicações do Medicaid, o WDH precisava de um sistema que pudesse gerenciar qualquer tipo de entrada, em papel ou não, e inserir os dados do cliente no sistema de forma rápida e precisa.
Uma solução abrangente posicionada para expansão
Wyoming iniciou uma solicitação de proposta (RFP) e a CNSI venceu com uma proposta que incluía a plataforma evoBrix X, o KODAK i4250 Scanner e KODAK Info Input Solution. A equipe da CNSI preparou nossa resposta após uma pesquisa completa sobre o produto.
A CNSI trabalhou com a Kodak Alaris e com o gerente de vendas do distrito de Cranel para preparar estimativas para a solução de captura completa. Ficou claro para todos que a KODAK Info Input Solution oferecia mais recursos a um preço significativamente mais baixo do que a concorrência. Em resumo, a CNSI determinou que a Info Input era o melhor produto pelo melhor preço. Ele permite a entrada e o gerenciamento centralizados de dados de várias fontes e tipos, diretamente de um navegador. A API da Info Input facilita a conexão direta com o serviço da Web do sistema.
No lado da digitalização de documentos, o KODAK i4250 Scanner é um scanner de produção rápido e potente que oferece qualidade de imagem e precisão de OCR excepcionais, algo que o Departamento de Saúde de Wyoming exigiu na RFP para garantir a extração de dados válidos e confiáveis.
Todas essas tecnologias estão agora trabalhando em conjunto para acelerar o sistema de processamento e gerenciamento do Medicaid em Wyoming. No caso de pedidos de reembolso em papel, a CNSI usa o Scanner Kodak para capturar os dados e enviá-los à Info Input, que identifica automaticamente o tipo de dados e extrai, classifica e valida os dados para que sejam enviados com sucesso ao nosso serviço da Web.
A Info Input verifica cada registro para garantir que o provedor de faturamento seja válido e rejeita automaticamente os pedidos que atendem a determinados critérios de invalidação. Por exemplo, os dados são extraídos dos formulários de solicitação do Medicaid CMS-1500 e UB-04 e processados rapidamente, geralmente sem nenhuma intervenção manual. Os dados são indexados e colocados em uma fila de verificação para validar os dados extraídos.
O usuário do sistema define uma pontuação de limite de confiança para que todos os formulários subsequentes que atendam ou excedam esse limite possam ser processados sem verificação humana. Se um pedido de indenização for rejeitado por algum motivo, ele será enviado ao sistema para tratamento de exceções.
A capacidade de realizar essas verificações antes de os dados serem entregues ao sistema é uma parte essencial da história de sucesso. Automatizar o processo de validação é uma grande economia de tempo para todos os envolvidos.
O resultado: Eficiência de processo e integridade de dados bastante aprimoradas
Ao estabelecer uma parceria com a CNSI e a Kodak Alaris, o Departamento de Saúde de Wyoming modernizou com sucesso seu sistema de processamento Medicaid. Em vez de ter que classificar manualmente os pedidos em lotes separados, os funcionários agora podem carregar documentos de qualquer tipo no Scanner sem nenhum tipo de pré-classificação. O trabalho inicial para colocar os pedidos de reembolso no sistema é significativamente menor e há pouquíssima repetição e retrabalho, o que tem sido fundamental para melhorar o atendimento aos provedores e membros, a eficiência operacional e o tempo total de processamento.
Não há necessidade de inserir manualmente os números dos pedidos de reembolso e outros detalhes. Na verdade, não há praticamente nenhum trabalho manual - tudo é pré-configurado e automatizado para otimizar a eficiência. O tempo necessário para processar um sinistro foi reduzido pela metade, o que melhorou significativamente a experiência de funcionários, provedores e membros. O novo processo acelerou a eficiência dos negócios para todos os envolvidos.
À medida que as equipes trabalhavam na implantação, o gerente de vendas distrital da Cranel estava envolvido em cada etapa do processo. A parceria entre a CNSI e a Kodak Alaris levou a resultados excepcionalmente positivos que continuam a impulsionar a eficiência operacional em Wyoming. A próxima etapa é expandir esse modelo de parceria para ajudar outros estados a acelerar seu programa Medicaid e obter resultados semelhantes.
Sobre a CNSI
A CNSI se fundiu com a Kepro em dezembro de 2022 para criar uma empresa líder de mercado que ajuda agências de saúde patrocinadas pelo governo e pagadores a expandir o acesso ao atendimento, aprimorar a qualidade, melhorar os resultados e reduzir os custos. A empresa será rebatizada com um novo nome e logotipo em 2023.
